患者黎济源，家住贵州省德江县青龙街道大龙阡，身患急性骨系白血病，21-三体综合征，先后在遵义医科大学附属医院、贵州省人民医院、北京大学人民医院就诊，花光了家里所有积蓄，由于患者病情严重复杂，后续治疗费用无法估量。
资料证明
患者：黎济源
身份证已审核
所患疾病：白血病
诊断证明已审核
诊断医院：遵义医科大学附属医院
收款人：黎济源
身份证已审核
关系证明已审核
发起人承诺书
证明材料
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